改革急迫 分級診療體系建設(shè)當(dāng)從何著手

朱恒鵬

[引言]首先應(yīng)當(dāng)改革現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的人事薪酬制度和管理制度，廢除“收支兩條線”制度，賦予社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)用人自主權(quán)、分配自主權(quán)和經(jīng)營自主權(quán)。

中國的分級診療做得非常失敗。新醫(yī)改未能建成對合理配置醫(yī)療資源而言至關(guān)重要的分級診療體系。五年多內(nèi)，三級醫(yī)院高速膨脹，加劇了城鄉(xiāng)居民的“看病難、看病貴”。

隨著三級醫(yī)院“巨無霸”式發(fā)展，無論是衛(wèi)生行政部門還是醫(yī)保部門，對其管控也越來越力不從心。在過去十多年里，政府提出的控制公立醫(yī)院規(guī)模的各種措施毫無成效。在新醫(yī)改后的五年里，公立醫(yī)院又進行了新一輪大規(guī)模擴張，且這一擴張勢頭迄今不僅未見放緩，反而呈現(xiàn)假混合所有制之名借力社會資本愈演愈烈之勢。這一死循環(huán)究竟應(yīng)該如何破解？

建立分級診療體系的可行步驟

鑒于醫(yī)療業(yè)務(wù)的專業(yè)性和復(fù)雜性，對于已經(jīng)坐大的三級醫(yī)院，政府無法強行拆分。所以，通過行政力量強制控制三級醫(yī)院規(guī)模，或者分拆三級醫(yī)院（比如縮小三級醫(yī)院門診業(yè)務(wù)，剝離其特許業(yè)務(wù)）來建立分級診療體系，均無可操作性。甚至，按照醫(yī)藥分開的要求剝離其門診藥房也沒有可操作性。目前，控制乃至縮小三級醫(yī)院規(guī)模，建立分級診療體系，唯一可行的措施就是漸進性地“挖公立醫(yī)院這個巨無霸的墻角”，通過改革發(fā)展社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)來分流三級醫(yī)院的業(yè)務(wù)和患者，進而分流三級醫(yī)院的醫(yī)生來達到縮減三級醫(yī)院規(guī)模，發(fā)展分級診療的目標(biāo)，而公立醫(yī)院改革的實質(zhì)性推進最終也要靠這一迂回策略來實現(xiàn)。

分流三級醫(yī)院業(yè)務(wù)和患者、進而分流其醫(yī)生的工作需要多項改革相互配套。這些改革措施的目標(biāo)是放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，放開非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，隨著醫(yī)療服務(wù)市場不斷發(fā)育、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管不斷完善，建立和市場經(jīng)濟體制相適應(yīng)的、符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的人事薪酬制度，即“優(yōu)勝劣汰、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的人力資源配置機制和收入分配制度，倒逼三級公立醫(yī)院改革。

具體的改革措施建議如下：

首先，改革現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的人事薪酬制度和管理制度，廢除“收支兩條線”制度，賦予社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)用人自主權(quán)、分配自主權(quán)和經(jīng)營自主權(quán)，使其能夠根據(jù)需要自主優(yōu)化人員配置，利用收入分配自主權(quán)充分調(diào)動員工積極性，利用經(jīng)營自主權(quán)因地制宜開展社區(qū)居民需要的醫(yī)療服務(wù)，同時利用這三個自主權(quán)吸引二三級醫(yī)院的醫(yī)生來社區(qū)多點執(zhí)業(yè)，在做好公衛(wèi)和一般醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，力所能及地開展一些日間手術(shù)、康復(fù)護理業(yè)務(wù)，盡其所能分流三級醫(yī)院業(yè)務(wù)，爭取更多的患者回到社區(qū)。

現(xiàn)在不少騙子公司以“健康教育”的名義吸引社區(qū)老人，最終騙得許多老人心悅誠服地掏出成百上千元購買完全沒有療效的保健品、保健器材，而我們正規(guī)的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，有正規(guī)資質(zhì)的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員卻沒有能夠吸引老人來社區(qū)享受免費的健康教育和慢性病管理，以及由醫(yī)保支付大部分費用的普通醫(yī)療服務(wù)，根本原因就在于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)缺乏上述三個自主權(quán)，“干多干少一個樣”使得社區(qū)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺乏積極性，沒有用人自主權(quán)使得社區(qū)無法聘用受社區(qū)居民認(rèn)可的醫(yī)務(wù)人員。

充分賦予社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)上述三個自主權(quán)后，隨著改革效應(yīng)的逐漸深化，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)模式和收入水平對三級醫(yī)院那些適合做家庭醫(yī)生的大夫的吸引力會越來越強，從而使其自愿到社區(qū)兼職，并最終自愿留在社區(qū)。所以與上述改革配套的改革是打破阻礙優(yōu)秀醫(yī)生自由流動的體制藩籬。目前三級醫(yī)院那些長期從事門診和日間手術(shù)業(yè)務(wù)的內(nèi)、婦、兒、普外和急診科大夫從其業(yè)務(wù)特征看，更適合離開三級醫(yī)院到社區(qū)從事家庭醫(yī)生工作。實際上，歐美日等國，以及我們的臺灣和香港地區(qū)，相當(dāng)比例的?？漆t(yī)生并不專職在醫(yī)院工作，很大比例在社區(qū)開診所，同時和醫(yī)院建立順暢的雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，這就自然地形成了分級診療體系。

實現(xiàn)醫(yī)生自由流動的關(guān)鍵改革措施有兩個：第一、如前所述，吸引優(yōu)秀醫(yī)生積聚三級醫(yī)院、妨礙其自由流動的關(guān)鍵因素是事業(yè)單位人事制度和養(yǎng)老金制度。2014年國務(wù)院頒布施行的《事業(yè)單位人事管理條例》，尤其是2015年初發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于機關(guān)事業(yè)單位工作人員養(yǎng)老保險制度改革的決定》，從制度和機制上化解了此前事業(yè)單位和企業(yè)人事及養(yǎng)老保險制度“雙軌制”的矛盾。上述妨礙醫(yī)生自由流動的最大制度障礙，已經(jīng)從政策層面上予以突破，上述條例和決定若能盡快不折不扣地予以貫徹執(zhí)行，醫(yī)生實現(xiàn)自由流動已無大的制度障礙。第二、修改《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和改革區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃制度，取消對醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點的限制，明確規(guī)定凡是有合法執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生，可以自主開辦診所，無需衛(wèi)生部門審批，備案即可。

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃制度是計劃體制下的醫(yī)療資源配置方式。建立市場經(jīng)濟體制后，這一制度已經(jīng)沒有存在價值且暴露出非常大的弊端。實際上，從保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的角度考慮，在對醫(yī)生執(zhí)業(yè)實施了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度后，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資質(zhì)已經(jīng)得到了保障，且擁有合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生數(shù)量已由這一準(zhǔn)入制度進行了規(guī)范和限制。此種情況下，沒有必要再通過對醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量和規(guī)模設(shè)置規(guī)劃來限制醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)機構(gòu)和執(zhí)業(yè)方式。選擇何種執(zhí)業(yè)方式和地點更方便患者就診，顯然還是醫(yī)生們更了解。坐在辦公室中的官員沒有必要也不可能通過規(guī)劃進行最優(yōu)配置。

從根本上講，讓患者信任的醫(yī)生扎根社區(qū)，關(guān)鍵還是社區(qū)的收入水平要有足夠吸引力。我們的測算表明，體制設(shè)計得當(dāng)，社區(qū)醫(yī)生的收入水平足以吸引來三甲醫(yī)院的好醫(yī)生。以北京為例，在賦予社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)用人、分配和經(jīng)營自主權(quán)的條件下，保守估算社區(qū)完全有能力分流醫(yī)院三分之一的門診業(yè)務(wù)，將其診療人次占比從目前不足30％提高到50％，此時社區(qū)醫(yī)生的年收入能超過30萬元甚至達到50萬元。而且，實現(xiàn)這一結(jié)果不僅完全不需要增加財政投入，還能夠顯著節(jié)約醫(yī)保支出。這一巨大的改革紅利來自于三級醫(yī)院和社區(qū)之間的巨大醫(yī)療費用差異，以及獲得分配自主權(quán)后社區(qū)醫(yī)生對成本的有效控制。顯然，30-50萬元的年收入完全能夠吸引到讓社區(qū)居民放心簽約首診的優(yōu)秀大夫進社區(qū)，而這樣的醫(yī)生扎根社區(qū)，分流三級醫(yī)院三分之一乃至更多的業(yè)務(wù)回社區(qū)完全沒有問題。需要強調(diào)的是，這一改革紅利，唯有通過放開醫(yī)生自由流動，賦予社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)用人、分配和經(jīng)營自主權(quán)才能實現(xiàn)，舍此別無他途。

需要指出的是，所謂社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)絕不僅僅指現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），也包括私營診所，同時也包括新興的連鎖診所，以及新興的（移動）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。這些醫(yī)療機構(gòu)都極大地方便了居民，降低了居民的就醫(yī)成本。

配套措施：財政投入方式改革和醫(yī)保支付制度改革

1.財政投入方式改革

與上述改革配套的改革是財政投入方式必須改革，至少在城市地區(qū)，政府不應(yīng)該再對醫(yī)療機構(gòu)進行直接投入，不管是人員經(jīng)費還是固定資產(chǎn)建設(shè)。財政直接投入給供方，有以下幾個弊端：

第一，在財政對公立醫(yī)療機構(gòu)有直接投入的情況下，為了保證這部分投入不被濫用包括變相用作員工薪酬，必須對公立醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)和運營加以管制，尤其是管制員工薪酬分配，極致的做法就是“收支兩條線”制度，以及不可避免的管制醫(yī)療服務(wù)價格。一方面，在公立醫(yī)療機構(gòu)占壟斷地位的情況下，因為缺乏市場化的價格參照系，政府定價不可能定得準(zhǔn)，必然導(dǎo)致價格扭曲，當(dāng)下公認(rèn)偏低的醫(yī)療服務(wù)價格，根源就在這里；另一方面，政府控制醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余分配權(quán)，包括管制醫(yī)生薪酬，醫(yī)療機構(gòu)沒有薪酬自主權(quán)，也就無法準(zhǔn)確地根據(jù)醫(yī)生的績效進行薪酬分配，不僅降低了醫(yī)生的工作積極性，也弱化了甚至廢掉了醫(yī)保支付方式的激勵約束作用，進而削弱了醫(yī)保引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生診療行為、合理控制醫(yī)療費用的能力。醫(yī)療價格改革、薪酬制度改革乃至醫(yī)保支付方式改革目前的困境很大程度上都來源于此，只要政府依然直接補貼公立醫(yī)療機構(gòu)，價格管制和薪酬管制就必不可少，而由此導(dǎo)致的扭曲也就無法消除。

第二，獲得財政投入的絕大多數(shù)為公立醫(yī)療機構(gòu)，這就使得沒有獲得這些投入的非公立醫(yī)療構(gòu)無法與公立醫(yī)院公平競爭。而且這種不公平無法通過壓低公立醫(yī)療機構(gòu)價格的方式消除，即公立醫(yī)院憑借低廉的價格依然能在醫(yī)療市場中獲得壟斷性地位。雖然中央政府已經(jīng)多次提出要大力發(fā)展社會力量進入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，但不公平的起跑線無疑對非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展造成了巨大的阻礙。

第三、政府直接補貼公立醫(yī)療機構(gòu)的做法導(dǎo)致了公立醫(yī)療機構(gòu)沒有優(yōu)勝劣汰機制也就是沒有退出機制，公立醫(yī)療機構(gòu)干的再差政府也要養(yǎng)著，這也就是使得公立醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)重缺乏改進效率提高質(zhì)量的動力。

因此，為了消除以上弊端，至少在城市地區(qū)，財政不應(yīng)該再直接補貼公立醫(yī)療機構(gòu)，財政對醫(yī)療衛(wèi)生投入盡可能轉(zhuǎn)向補需方，通過醫(yī)保來引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)的診療行為和醫(yī)療資源配置。對于公衛(wèi)服務(wù)等公共服務(wù)，政府應(yīng)采取購買服務(wù)的方式來保障供給，“養(yǎng)事不養(yǎng)人”，避免財政養(yǎng)人產(chǎn)生的低效率。購買服務(wù)對公立和民營要一視同仁，保證公平競爭。

2010年安徽基層醫(yī)改提出的一個改革方案“定崗定編不定人”，實質(zhì)上就是“養(yǎng)事不養(yǎng)人”的做法，很遺憾的是這個改革方案未能貫徹執(zhí)行。

2. 醫(yī)保支付制度改革

在社會醫(yī)保體制下，醫(yī)保絕不僅僅是醫(yī)療費用的支付者，而應(yīng)該是醫(yī)療資源配置的引導(dǎo)者和醫(yī)患雙方診療行為的引導(dǎo)者。醫(yī)保部門應(yīng)該通過醫(yī)保支付模式創(chuàng)新來引導(dǎo)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)模式選擇，促進分級診療體系的形成。目前條件下，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以積極開展如下工作：

第一、建立醫(yī)保醫(yī)師制度。醫(yī)保經(jīng)辦部門應(yīng)盡快引入醫(yī)保醫(yī)師制度助推醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，使醫(yī)生不必再依靠公立醫(yī)療機構(gòu)身份獲取醫(yī)保資格，配合醫(yī)生從單位人向社會人的轉(zhuǎn)變。目前這種醫(yī)保定點于醫(yī)療機構(gòu)而非醫(yī)生個人的制度，一方面導(dǎo)致了公立醫(yī)院內(nèi)部濫竽充數(shù)和法不責(zé)眾的現(xiàn)象，另一方面又大大制約了醫(yī)生的自由流動。醫(yī)保醫(yī)師制度一方面消除了公立醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)生的束縛，另一方面也顯著強化了醫(yī)保對醫(yī)生診療行為的引導(dǎo)和約束，強化了醫(yī)生的自我約束和個人聲譽機制。此外還很大程度上瓦解了公立醫(yī)院利用壟斷地位挾患者以令醫(yī)保（乃至政府）的權(quán)力。醫(yī)保醫(yī)師制度的建立，可以極大地促進醫(yī)生的自由流動，加速分級診療體系的形成。

第二、積極把私人診所以及新型醫(yī)療服務(wù)業(yè)態(tài)納入醫(yī)保報銷。新型的醫(yī)療服務(wù)模式，包括連鎖診所、（移動）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)生集團等，能借助醫(yī)學(xué)技術(shù)和信息化技術(shù)的進步，降低就醫(yī)成本，提高服務(wù)質(zhì)量，帶動健康管理關(guān)口前移，讓居民少生病、晚生病。

將這些新興醫(yī)療模式納入醫(yī)保報銷，短期內(nèi)有增加醫(yī)保支出風(fēng)險，也對醫(yī)保經(jīng)辦部門的監(jiān)管能力也提出了挑戰(zhàn)，但從長期來看，有利于鼓勵各類醫(yī)療機構(gòu)分流昂貴的三級醫(yī)院業(yè)務(wù)，引導(dǎo)醫(yī)療資源流向價廉質(zhì)優(yōu)的私人診所、新型醫(yī)療領(lǐng)域，注重健康管理，長期節(jié)約醫(yī)保資金。

第三、探索適宜的醫(yī)保支付方式。醫(yī)保支付要考慮醫(yī)生提供服務(wù)的多樣化，為醫(yī)生自由選擇提供或全科或?qū)？啤⒒蜷T診或住院的服務(wù)制定合理、適宜的支付機制，也就是說，要對不同的醫(yī)療業(yè)務(wù)采取不同的付費模式，促進形成合理的激勵機制。例如，對感冒發(fā)燒這類普通門診，以及一些病情穩(wěn)定的慢病管理，按人頭付費能激勵醫(yī)生做好預(yù)防和健康管理工作。對康復(fù)護理患者按床日付費，能激勵醫(yī)療機構(gòu)控費，同時保證服務(wù)量。對新興互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保可以考慮對醫(yī)生支付處方費而不支付藥費，引導(dǎo)醫(yī)生通過人力服務(wù)而不是賣藥賺錢。（來源：中國社科網(wǎng)）